Управляющему Управлением социальной защиты населения Верхнеуфалейского городского округа Долгодворовой О.С.
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________
Тел. ______________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу выплачивать мне сумму ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".
     Категория: ____________________________________________________________  
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _______________________________________________________________;
     2) _______________________________________________________________;
     3) _______________________________________________________________.

     Ежегодную денежную выплату прошу предоставлять через: 
1)	Банк______________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)

     Об обязательном извещении не позднее чем в месячный срок уполномоченные органы о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, проинформирован.
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".
	
«___»__________20___г.	(личная подпись)	
Расписка-уведомление	

Заявление от _______________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист __________________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения ____________________
___________________________________________________ под № _______________.